關於Rh血型不合的一些觀念
羅崇晉醫師
紅血球表面有許多抗原, 不同的抗原與相對應的抗體結合會引發溶血反應, 造成貧血. 我們把這些抗原分成各種血型, 如大家都知道的ABO血型, 及血型不合可能引發的溶血反應. 但其實更重要的Rh血型及其造成的溶血, 卻非常多人不知道. 在此做個整理.
真正會造成胎兒溶血宮內死亡的, 其實是 Rh血型不合, 而不是所謂的ABO血型不合.這個議題在西方國家比較常見, 因為白種人有15%是Rh陰性, 黑人有5~8%, 而亞洲人才1%. 在亞洲雖發生機率較低, 但還是會發生
Rh的抗原有六種, 分別是C,c,D,d,E,e; 以抗原的強度排列, 為 D>E>C>c>e>d.
所謂Rh陽性, 是指帶有Rh D抗原的紅血球, 包括DD及Dd; 所謂Rh陰性, 是指沒有Rh D 抗原的紅血球, 為dd.
Rh陰性的人, 紅血球上沒有D抗原, 血中一般也沒有anti-D 抗體, 但是一旦接觸了Rh陽性的血液(來自Rh陽性的胎兒), 就可能引發免疫反應, 開始製造anti-D 抗體
然而要發生Rh血型不合的致敏, 必須完全滿足以下條件
1 母親必須是Rh陰性
2 胎兒必須是Rh陽性
3 有夠多的胎兒紅血球進入母親體內 (發生胎兒-母親出血)
4 母親必須能夠製造對抗D-抗原的抗體 (anti-D 抗體)
a. 實際上有些母親不會製造D-抗體
b. 胎兒ABO血型不合可能會起到保護作用
c. 需要多少D-抗體才會引發母親製造抗體的量, 因人而異(量太少, 也不會引發抗體製造)
又, 如果母親是第一次懷孕, 一般第一胎不會受影響, 因為血液的曝露通常發生在生產時, 等到抗體出現早就生完了. 但是如果之前有流產, 宮外孕等等可能有Rh陽性胚胎的可能時, 就很難說. 但如果懷第二胎時, 第二個胎兒如果也是Rh陽性, 此時就可能遭到母親產生的anti-D 抗體攻擊, 引發溶血.
當父親是Rh陽性, 母親是Rh陰性是,孩子的Rh血型可能為何?
如果父親是Rh陽性(DD), 母親是Rh陰性(dd), 孩子都會是Rh陽性(Dd)
如果父親是Rh陽性(Dd), 母親是Rh陰性dd, 孩子有一半會是Rh陽性(Dd), 另一半是Rh陰性(dd)
Rh 血型不合的預防 (施打 Anti-D 免疫球蛋白)
Anti-D 免疫球蛋白可以阻止 Rh陰性的母親在接觸到胎兒的Rh陽性的血液時, 產生免疫反應, 而生成anti-D 抗體
標準劑型 300 μg 的Anti-D 免疫球蛋白 (藥名: RhoGAM), 可以至多阻止 30ml的胎兒血液引發免疫反應 (但是此藥大陸沒有)
因此爲了阻斷免疫反應的發生, 必須做到
1. 從未接觸過任何 D-抗原
2. 要給予足夠的免疫球蛋白
3. 要給得及時
如果能夠在出生內72小時給予免疫球蛋白, 可將免疫反應的發生降低到1.5%以內
在懷孕28周先施打一劑Anti-D免疫球蛋白, 甚至可以把免疫反應的發生降低到0.2%一下
其他對於Rh 陰性的婦女, 施打Anti-D免疫球蛋白的指征
1． 任何的流產(人工, 自然都算)
2． 異位妊娠( 即子宮外孕)
3． 任何的產前出血(不論孕周, 有出血就算)
4． 懷孕時發生腹部外傷
5． 羊膜穿刺, 或是絨毛膜穿刺後
6． 施行外轉胎術(目前少用)
為何打了也無法阻斷免疫反應的發生?
1. 出血量太多, 超過免疫球蛋白能處理的量
2. 施打時間延遲, 免疫反應已經開始
3. 在之前早就發生免疫反應 (如流產, 外孕等等)
對Rh陰性孕婦處理的原則
--如果是Rh陰性的孕婦, 從未接觸過Rh陽性(先前未懷孕過)
1． 再次確定母親Rh血型
2． 在28周打RhoGAM (大陸沒有)
3． 如果新生兒Rh陽性, 72小時內打RhoGAM(大陸沒有)
4． 如果醫院條件允許, 做Kleihauer-Bekte 試驗看看有多少胎兒血液進入母體, 以決定要不要補打 RhoGAM
--如果是Rh陰性的孕婦, 有懷過Rh陽性的胚胎或生下孩子
1. 以超音波確定孕周
2. 確定父親的Rh血型, 看是DD或是Dd , 如果是Dd, 有一半的機會生下Rh陰性的孩子(不會因此而貧血)
3. 若有機會做羊膜穿刺或是絨毛膜穿刺, 也順便驗胎兒的Rh血型
過去孕史
1. 第一胎影響通常不大
2. Rh溶血會一胎比一胎更嚴重, 發生水腫的時間會一胎比一胎早
3. 如果上一胎生下因Rh血型溶血, 胎兒水腫死亡的胎兒, 下一胎發生水腫的機會高達80%
Rh抗D抗體滴度的測量
1. 在第一次曝露在Rh陽性的血液後(即第二次懷孕)應每2-4周測量抗體滴度, 來判斷要不要做羊膜穿刺, 如果梯度到達1:16, 就可能有胎兒貧血, 需要做羊膜穿刺
2. 但如果是更後面的懷孕, 因母體內已經產生anti-D抗體, 量測抗體滴度已經不夠準.
需要做羊膜穿刺的時機
胎兒如果發生溶血, 破碎的紅血球會放出膽紅素, 可以藉著羊膜穿刺抽出羊水來化驗羊水中膽紅素的量, 判斷溶血的嚴重度. 如果胎兒溶血嚴重可能死亡, 在之前可以嘗試宮內輸血, 減輕貧血的癥狀. 設法撐到周數較大, 早產的傷害較小時, 結束妊娠,出來讓兒科接手治療.
在大陸的做法:
在大陸由於沒有 RhoGAM, 所以根本無法做預防. 很多較小的醫院, 驗血型時只驗ABO,沒驗Rh. 一般在做宣教也只有提到ABO, 很少有Rh. 然而臨床上ABO溶血造成宮內貧血非常少.
因為
1. 在寶寶體內除了血球上有抗體外, 血球間的組織也有抗體, 所以O型媽媽的IgG (抗A, 抗B)即使穿過了胎盤, 也會和其他組織的抗原結合, 造成的溶血現象不多
2. 子宮內寶寶的血球為胎兒型紅血球, 抗原的表現比起成人型較少, 所以即使IgG進入胎兒, 能結合到的抗原也不多, 所以影響還好.
所以ABO母子血型不合所造成的影響, 較Rh血型不合小很多, 一般只是造成新生兒黃疸, 只要及時注意, 一般都沒事, 所以媽媽不必太擔心.
而Rh血型不合, 就會造成厲害的溶血以至于胎兒貧血, 進而宮內胎兒水腫, 這就必須小心處理。
所以大陸的其他醫院, 如果發現是Rh陰性的孕婦, 之前懷孕過, 一般醫院會建議驗 anti-D 抗體滴度, 如滴度量有問題會服用中藥試著降低抗體
一些關於黃體酮的迷思
羅崇晉醫師
早期懷孕約有1/3~1/4的孕婦會有先兆流產, 一般而言, 婦產科醫師會開立黃體酮(或稱黃體素)給孕婦保胎. 一般最常用的是黃體酮(progesterone), 用於治療黃體酮不足造成的先兆流產. 但是事實上有很多藥物的名字也是XX孕酮, 雖然結構和黃體酮相近, 但是治療上並不一樣, 也不可用在保胎上. 網路上, 甚至書店的出版物有很多堆似是而非的觀念, 認為使用黃體酮保胎會致畸胎等等, 基本上這是撰寫文章的人沒有弄清楚各種孕激素類藥物的特性, 因而張冠李戴
.
在此本人針對黃體酮及其相關藥物做個整理, 以免眾孕婦被以訛傳訛的資訊弄得心神不寧
黃體酮的介紹
化學成份: 黃體酮是21個碳原子的類固醇荷爾蒙.
來源: 所有的類固醇類荷爾蒙都是由膽固醇衍生而來.
1. 在沒懷孕時, 所有能製造類固醇類荷爾蒙的腺體都能製造黃體酮, 這包括卵巢, 睾丸, 及腎上腺皮質. 另外, 它也是其他荷爾蒙(如睪固酮, 雌激素, 腎上腺皮質素)產生過程中的中間產物. 而卵巢的黃體, 也會直接製造黃體酮.
2. 在懷孕時, 則有兩個來源: 一開始時, 卵巢的黃體便負責提供胚胎生長所需的黃體酮. 而到了懷孕第7~10周, 胎盤也會加入製造黃體酮的工作, 一直到生產完畢. 在懷孕8周左右, 胎盤生產的黃體酮會逐漸超過黃體所製造的量, 在那之後, 黃體所製造的量就顯得微不足道了.
3. 在臨床上, 在8周之前, 黃體必須供應足夠的黃體酮, 以維持胚胎的生長, 以免流產. 對於某些習慣性流產, 或是有先兆流產的病人, 醫師常常開立黃體酮治療保胎.
這就是我們所知的黃體酮的作用.
黃體酮的分泌與測量: 眾所皆知, 卵巢會排卵, 卵子發育的過程中,外面有一圈細胞, 叫做濾泡. 在排卵之後, 濾泡會變成一團黃色的軟組織, 叫做黃體. 顧名思義, 黃體酮既然由黃體分泌, 因此要到排卵後, 血中才測得到黃體酮.
1. 如果排卵的當月沒有懷孕, 黃體每天可以製造25mg 的黃體酮, 黃體酮周邊血中濃度大概可達20~25 ng/mL.
2. 如果排卵的當月懷孕了, 由於懷孕的關係, 黃體會被促性腺絨毛激素(hCG)所刺激, 黃體酮的血中濃度會緩緩上升.
3. 當胎盤加入黃體酮的製造行列後, 血中濃度會更高.
4. 懷得胎數愈多, 黃體酮的製造就越多.
黃體酮相關的藥物
最早的黃體酮(孕酮)類藥物是合成出來的, 也就是文後會介紹的, 用於治療痛經, 內膜增厚, 內膜異位等等 之"XX孕酮" 等藥物. 這些藥物因為帶有其他類固醇藥物的副作用, 如男性化, 水腫等等, 臨床上並不適合用於早孕安胎, 而這些藥也是坊間常說, 用了容易致畸胎的藥.
不過婦產科醫師真正用來保胎的黃體酮, 是由植物 (山藥)中提煉出來, 經過純化的黃體酮. 這種黃體酮的結構與人體自己產生的黃體酮完全一樣, 因此也沒有致畸胎的疑慮. 然而這種黃體酮本身不溶於水, 對身體的利用率並不好, 所以後來後來又有廠商開發出吸收較好的地屈孕酮, 也可用來安胎.
針對可保胎及不可保胎, 將黃體酮分為兩大類
可用於保胎的:
1. 黃體酮: progesterone: 黃體酮本身不溶於水, 必須溶在油內方能為人體吸收, 所以臨床上最早是做成溶在油中的針劑, 用以肌肉注射. 但病人必須忍受肌肉注射之苦. 之後隨著製藥技術的進步, 也做成可口服的微體化天然黃體酮膠丸.(natural micronized progesterone), 也有做成陰道軟膏的. 這種黃體酮與人體內的黃體酮構造是一樣的, 所以不必擔心致畸胎問題.
2. 地屈孕酮: dydrogesterone, 為合成的孕激素. 除了治療痛經, 內膜異位, 功能性出血外, 也可治療黃體酮不足造成的習慣性流產. 至於早孕使用是否有致畸胎危險? 文獻上雖然有零星報導, 但一般認為懷孕使用地屈孕酮片與出生畸形無關.
不可用於保胎的:
1. 醋酸甲地孕酮: Megestrol, 婦寧片. 美國FDA分級X, 懷孕和哺乳禁用. 一般用於治療月經不調, 功能性子宮出血, 子宮內膜異位, 及子宮內膜癌的姑息療法. 也是口服避孕藥之一. (不可保胎)
2. 炔諾酮: norethisterone: 用於避孕藥，痛經, 閉經, 月經失調(不可保胎)
3．己酸羥孕酮: Hydroxyprogesterone Caproate: 用在月經不調, 子宮內膜異位癥, 功能性子宮出血等. 國外有人用於中晚孕的安胎以減少早期宮縮. 並非用於早孕.
4. 左炔诺孕酮 Levonorgestrel: 避孕藥及緊急避孕藥(不可保胎)
5. 醋酸甲羥孕酮: medroxyprogesterone acetate, 商品名 Provera
用於不能手術及復發性或轉移性之子宮內膜癌, 或是 停經後婦女之乳癌, 或是攝護腺癌 (不可保胎)
6. 己烯雌酚: Diethylstilbestrol (DES) 用於卵巢功能不全或垂體功能異常引起的各種疾病、閉經、子宮發育不全、功能性子宮出血、絕經期綜合征、老年性陰道炎及退乳等孕婦服用此藥，其女性後代在青春期後宮頸和陰道的腺病及腺癌發生率升高(不可保胎)
總結: 同樣一個藥物, 把病治好了叫做藥, 把命送掉了叫做毒. 藥物本身並無對錯, 真正影響療效的, 乃是它如何應用. 在大陸地區有很多奇怪的現象, 明明是藥的東西, 確常常被說成是毒, 沒人敢用, 等延誤了病情才來哭哭啼啼; 明明是沒用的東西, 卻成打成打的往身體灌, 傷害了錢包, 也傷害了身體, 最後才來大罵醫師是白眼狼.
所以大家爲了維護自己的身體健康, 更要多多吸收知識, 不可為那些似是而非的偽科學所騙.
祝大家健康好孕
關於Ribarivin (利巴韦林)與懷孕的一些整理
By 羅崇晉醫師
在大陸行醫, 常常遇到的是某些小診所動不動就使用某些大劑量, 高致畸可能的藥物, 用在某些小感冒上. 用藥不合理的狀況相當嚴重, 也常常引發民眾的恐慌
Ribavirn(利巴韦林) , FDA 分級Ｘ， 為抗病毒用藥
這個藥原先是用在治療呼吸道融合病毒(RSV)的抗病毒製劑, 之後也用在流行性感冒病毒(如SARS, 甲流H1N1), 流行性出血熱, 皮膚皰疹病毒感染.
根據動物實驗, Ribavirin對所有的實驗動物都有顯著的致畸胎作用, 因此FDA把此藥列為Ｘ級，懷孕時絕對禁用http://www.rxlist.com/rebetol-drug.htm
此藥半衰期長達12天, 而且它有個特性會累積在細胞裏面，所以清除的速度非常慢. 如果夫妻雙方有人使用 ribavirin, 需要同時使用兩種有效的避孕方式(如避孕藥+保險套), 避孕長達半年 (約15個半衰期)
對於懷孕了若接觸到ribavirin, 目前文獻上的報告非常少, 而事實上, 這才是一般民眾想要知道的部份
筆者查閱了大陸人民軍醫出版社的”妊娠期安全用藥查詢手冊”, 2007年版. 裏面在p102對Ribavirin的注解為”目前尚無孕婦及哺乳期婦女用藥安全性的相關資料, 孕婦及哺乳期婦女慎用” .
至於國外的文獻..
有一篇在1992年, 發表在 Clinical Infection Disease的文章, 報導了9個婦女因嚴重的麻疹感染, 在懷孕中期接受了 ribavirin 治療. 之後所有生下來的胎兒都健康. (ClinInfectDis1992;14(1):217–26)
另一篇在2003年發表在 Pediatric 上的文章, 則是報告了5個感染了SARS的孕婦接受了ribavirin 治療. 有三個接受完Ribarivin 就生下胎兒, 裏面有兩個寶寶並繼續接受ribavirin 治療. 另外有兩個媽媽分別是27周及30周時分別接受ribarivin 治療, 之後也生下健康寶寶. (Pediatrics 2003;112(4):
e254.)
在2007年, Reproductive Toxicology 有一篇報告, 有一個感染了HIV及丙型肝炎(C型肝炎)的媽媽，在懷孕17周接受了ribavirin 及干擾素治療, 之後生下了一個寶寶, 沒有丙肝也沒有HIV感染. 一直追蹤到22個月大都沒有異常. (Reproductive Toxicology 24 (2007) 414–416)
以上都是中孕期以後的報告, 早孕的報告相當少.
2006 年Reproductive Toxicology有一篇文獻報導, 有一位婦女, 懷孕7周時因懷疑有SARS, 而注射了200mg 的Ribavirin 共6劑, 但在之後11周, 18周,27周複查超音波, 並無發現異常. 由於她是高齡產婦, 所以在18周做了羊膜穿刺, 但是也是正常.最後在40周生下一體重3350的胎兒, Apgar score 正常. 之後追蹤了8個月後生長發育都正常. ReproductiveToxicology21(2006)113–115
結論:
筆者提供這些資訊, 僅說明就目前文獻報告, 在懷孕中期接觸到Ribavirin, 生下的寶寶大多健康. 但不代表ribavirin 就一定是個安全的用藥. 筆者也認為考慮到動物實驗上的結果, 對於懷孕的婦女, 此藥應保留在那些會危及母親生命的情況下(如SARS, 甲流重症). 如果不得不用此藥, 要至少避孕半年, 比較安全.
根據 http://drugsafetysite.com/tamoxifen/ 的文獻整理
Tamoxifen 在動物實驗上證實有致癌的可能, 也會增加自發流產的機會, 但是目前在人類接觸 tamoxifen的病例報告上,
目前並沒有證據 tamoxifen會對人類胎兒有影響.
所以若在早孕有接觸到tamoxifen, 其實不必過於擔心.
根據藥物動力學, 建議停用tamoxifen 8周後再懷孕較安全
家中的無線分享器壞掉了, 裏面的設定整個跳掉, 連不上ADSL
情急之下上網尋找, 找到一個好用的程式, 叫做 Connectify
它可以讓裝上 win 7 的筆電, 模擬成一個無線分享器
設定上非常簡單無腦
ASUS G51J-A1, Core i7四核心, Nvidia GTX260M, Full HD 1080P LED 背光螢幕, 雙7200轉HD
可是玩某些遊戲時會無預警藍屏 (blue screen of death, BSOD, 也就微軟ｗｉｎｄｏｗｓ 系統最經典的當機畫面）
最近我被該死的藍屏弄得不勝其擾, 重灌系統, 換防毒軟體也沒用, 快氣死了
還好有某些先烈發現了解決問題的方法, 換bios
有類似問題的同學可以去看, 這邊有針對這問題有詳盡的解答 http://g51jbsod.wikia.com/wiki/ASUS_G51J-A1_0x124_BSOD
以下是已知有問題的game
- America's Army 3
- Battlefield 2
- Battlefield 2 - Project Reality Mod
- Battlefield : Bad Company 2 BETA
- Borderlands
- Civilization IV
- Call of Duty 4 - Modern Warfare
- Call of Duty - World at War
- Call of Duty - Modern Warfare 2 Multiplayer
- Command & Conquer 3
- Combat Arms
- Crysis
- Dragon Age Origins
- Dragonica Online
- Dungeons and Dragons online
- Everquest 2
- Fallout 3
- Galactic Civilizations II
- GTA IV
- Men of War
- Oblivion IV
- Resident Evil 5
- Team Fortress 2
- The Witcher (Enhanced Edition)
- Skulltag (Online Doom Client), on exit occasional BSOD
- Warhammer Online
- 我玩dragon age 和 Borderlands 都有遇到, 而borderlands 最誇張, 一直當
網友試過了, 卻證實無用的方法
- uninstalling the razer copperhead drivers fixes the 0x8E stops, not the real problem of 0x124
- uninstalling the creative drivers fixes the crash when loading steam
- the newest (195.62/195.81) drivers from nvidia do not fix the issue
- the newest power4gear hybrid (1.1.26) does not fix the issue
- running games on win7 under xp compatibility mode still results in bsod
- updating the BIOS to version 204, 205, or 207 does not fix the issue
- clean install of Windows 7 (including 32-bit version)
- 1333MHz DDR3 RAM does not fix the issue
- disabling AA in games and Nvidia Control Panel
- locking CPU multi at 12x. benchmarks and synthetics still slow down at the usual points, indicating the throttling is done elsewhere
最後成功的方法
http://forum.notebookreview.com/showpost.php?p=5754189&postcount=340
準媽媽的一百個蠢問題- 我的寶寶臍繞頸, 該這麼辦?
By 長庚醫院婦產科 羅崇晉醫師
很多準媽媽看到超音波報告上寫著: 頸後見U型壓跡, 臍繞頸一周” 就擔心的哭了. 因為她們只要想到寶寶脖子上被臍帶圍著, 就會不自覺的想像寶寶被臍帶勒死的樣子, 然後哭哭啼啼的來門診求助, 問我該這麼辦. 然而, 大家可能不知道, 臍繞頸的發生率到底有多高? 根據國際間對於臍帶繞頸的研究, 寶寶出生時有臍繞頸的比率,高達3成. 也就是說, 十個寶寶中, 就有三個有臍繞頸. 大家可以打個比方. 如果有一個病, 每一千人中只有三個有, 那大家應該會認為, 這個應該算是病, 因為其他大多數人沒有. 但是如果十個人中就有三個有, 那麼大部份人就不會把他看成病, 而是當成常態. 如果臍繞頸真的那麼致命. 應該一堆寶寶都死光了..XD
根據英國某前瞻性的研究, 有臍繞頸的寶寶和沒有臍繞頸的寶寶, 在出生的預後, 發生剖宮產的機率上, 在統計上並沒有意義. 而在以超聲臨產前檢測臍繞頸方面, 臨產前檢出有臍繞頸的機會, 只有40%. 而且有些臍繞頸會隨著時間消失. 所以臍繞頸也會自己解套.
羅崇晉醫師建議, 如果超音波報告上看到寶寶有臍繞頸, 態度上要慎重, 但是心情要輕鬆, 因為每十個寶寶就有三個繞頸, 這是常態, 不必過度擔心.
查體可發現肝臟壓痛, 可能合併肝臟腫大. 抽血檢查發現肝指數, 膽紅素會升高. 在疾病的晚期或是生産後可能會有黃疸. 比較
特異性的實驗室檢查有 PT 延長, fibrinogen 下降, FDP 上升. 另外BUN, Cr, serum ammonia, uric acid都會上升. 併發症包括肺水腫, 胰臟炎, 尿崩症. DIC, 癲癇, 昏迷, 並由黃疸, 腹水, 腦病變, 靜脈瘤出血表現的肝昏迷. 處理時期的早晚與本病的預后密切相關. 早期診斷并終止妊娠一般預後良好. 保守治療母嬰死亡率極高.解決辦法:
開始/執行/regedit/
HKEY_CLASSES_ROOT\lnkfile
右鍵/新增/字串值，輸入"IsShortCut"，重新開機
在大陸行醫, 常常遇到的是某些小診所動不動就使用某些大劑量, 高致畸可能的藥物, 用在某些小感冒上. 用藥不合理的狀況相當嚴重, 也常常引發民眾的恐慌
Ribavirn , FDA 分級Ｘ， 為抗病毒用藥
根據 RxList 網站上對 ribavirin 的整理 http://www.rxlist.com/rebetol-drug.htm
Ribavirin對所有的實驗動物都有顯著的致畸胎作用, 因此DFA把此藥列為Ｘ級，懷孕時絕對禁用
此藥半衰期長達12天, 而且它有個特性會累積在細胞裏面，所以清除的速度非常慢.
如果夫妻雙方有人使用 ribavirin, 需要同時使用兩種有效的避孕方式(如避孕藥+保險套), 避孕長達半年 (約15個半衰期)
對於懷孕了若接觸到ribavirin, 目前文獻上的報告非常少,